FORMA DE REGISTRO INDIVIDUAL PARA MIEMBRO ACTIVO DE CLUB REGISTRADO EN LA FMATT.

 

 

ES IMPORTANTE MARCAR CON UNA X LOS DATOS QUE QUIERAS QUE PERMANEZCAN COMO CONFIDENCIALES EN EL DIRECTORIO VIRTUAL DEL PORTAL DE LA FMATT Y QUE SOLO QUEDEN PARA ARCHIVO.

 

NOMBRE DEL CLUB 

FOLIO DE CEDULA DE CLUB

NOMBRE

DIRECCIÓN:       CONFIDENCIAL 

CALLE 

COLONIA

CIUDAD

C.P.        ESTADO

PAIS 

TELEFONO CON LADA           CONFIDENCIAL 

FAX CON LADA            CONFIDENCIAL 

CELULAR CON LADA           CONFIDENCIAL 

CORREO ELECTRÓNICO

 

FECHA DE NACIMIENTO    ESTATURA

PESO            TIPO SANGUÍNEO  

ALERGIAS

SEGURO DE GASTOS MEDICOS MAYORES     SI  NO                                                                         SOLO ARCHIVO 

COMPAÑÍA

COBERTURA

VIGENCIA DEL    AL  

ESTUDIOS           CONFIDENCIAL 

PROFESIÓN            CONFIDENCIAL 

 

DATOS DEL TRABAJO                                                                                                                                           SOLO ARCHIVO 

DIRECCIÓN: 

CALLE 

COLONIA

CIUDAD

C.P.     ESTADO   

PAIS

TELEFONO CON LADA             CONFIDENCIAL

FAX CON LADA             CONFIDENCIAL 

GIRO 

ANTIGÜEDAD 

REFERENCIAS DE TRES PERSONAS CONOCIDAS NO FAMILIARES                                                                      SOLO ARCHIVO 

                                                     NOMBRE                                             TELEFONO CON LADA

1    

2     

3    

 

DATOS DE PERSONA A CONTACTAR EN CASO DE ACCIDENTE QUE NO FRECUENTES VIAJAR CON EL:

 

NOMBRE

TELEFONO CON

CELULAR CON

TELEFONO DE TRABAJO CON LADA

CUIDAD 

ESTADO

PAIS

 

FAVOR DE ENVIAR POR CORREO ELECTRÓNICO UNA FOTO PERSONAL CLARA TAMAÑO CREDENCIAL,

EL NOMBRE O LA FIRMA DIGITAL PARA EL CARNET DE MEMBRESÍA DE LA FEDERACIÓN MEXICANA DE

AUTOS TODO TERRENO.

 

DATOS GENERALES DEL AUTOMÓVIL 4X4

EN CASO DE TENER VARIOS AUTOS FAVOR DE ESPECIFICAR SOLO DOS, EL DE USO PARA RUTAS Y

EL DE USO EN PISTA QUE COMÚNMENTE UTILIZAS EN LA PRACTICA DEL DEPORTE 4X4

ESCRIBE CUAL AUTO QUIERES QUE APAREZCA EN EL  DIRECTORIO VIRTUAL YA QUE SOLO SALDRA

MÁXIMO UNO, ENVIANOS TU FOTO PREFERIDA.

 

AUTO 1                                                  RUTA                                      PONER EN EL DIRECTORIO

A NOMBRE DE

MARCA:

LINEA

MODELO:

COLOR:

No. DE SERIE:

No. DE MOTOR:

CAPACIDAD:

PLACA MATRICULA:

ENTIDAD:

CIUDAD:

CUENTA CON SEGURO          SI    NO     COMPAÑÍA:

COBERTURA:

CAJA DE VELOCIDADES          AUTOMATICO     ESTANDAR 

CAJA DE TRANSFERENCIA     AUTOMATICO      ESTANDAR  

 

WINCH     SI    NO   LBS: 

 LLANTAS MEDIDA:    GATO HI LIFT       SI    NO     

ESLINGAS CON GRILLETES        SI    NO       POLEA WINCH        SI    NO  

FAROS AUXILIARES    SI     NO

BIDON DE GASOLINA        SI     NO       CLINOMETRO        SI     NO   

 EXTINGUIDOR      SI    NO  

BLOQUEADOR DELANTERO      SI     NO       BLOQUEADOR TRASERO     SI     NO

 

AUTO 2                                  RUTA                                      PONER EN EL DIRECTORIO

A NOMBRE DE

MARCA:

LINEA

MODELO:

COLOR:

No. DE SERIE:

No. DE MOTOR:

CAPACIDAD:

PLACA MATRICULA:

ENTIDAD:

CIUDAD:

CUENTA CON SEGURO          SI    NO     COMPAÑÍA:

COBERTURA:

CAJA DE VELOCIDADES          AUTOMATICO     ESTANDAR 

CAJA DE TRANSFERENCIA     AUTOMATICO      ESTANDAR  

 

WINCH     SI    NO   LBS: 

 LLANTAS MEDIDA:    GATO HI LIFT       SI    NO     

ESLINGAS CON GRILLETES        SI    NO       POLEA WINCH        SI    NO  

FAROS AUXILIARES    SI     NO

BIDON DE GASOLINA        SI     NO       CLINOMETRO        SI     NO   

 EXTINGUIDOR      SI    NO  

BLOQUEADOR DELANTERO      SI     NO       BLOQUEADOR TRASERO     SI     NO

 

 

DESPUÉS DE LLENAR TU FORMA, IMPRÍMELA Y ENVÍALA POR FAX